ご用件
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区分
２級 ステップアップ１級 特殊小型

性別
男性 女性

生年月日/S○○年○○月○○日

年齢/##

郵便番号/###-####

住所

本籍地

緊急連絡先/携帯電話等

学科講習希望日/○○年○○月○○日

実技講習希望日/○○年○○月○○日

試験　希望日/○○年○○月○○日

ボート乗船経験
ある ない

ボート操船経験
ある ない

取得目的
釣り クルージング セーリング 業務 将来の為 その他

取得目的その他

どこで知ったの
新聞 雑誌 店頭 電話帳 ホームページ 営業マン 知人の紹介 その他

どこで知ったのその他

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